医疗记录栏目都有哪些(医疗记录栏目究竟包括哪些内容？)

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医疗记录栏目通常包括以下内容：基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、联系方式等。主诉：患者就诊时的主要症状和不适感，如头痛、发热、咳嗽等。现病史：患者目前的症状、持续时间、变化情况等。既往史：患者的个人疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度等。辅助检查：如血液检查、尿液检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、心电图等。诊断：根据患者的临床表现和检查结果，医生给出的初步诊断。治疗方案：针对患者的病情，医生制定的治疗计划和药物使用建议。随访记录：对患者治疗后的随访记录，包括治疗效果、病情变化等。出院小结：患者在出院时，医生对患者的整体情况进行总结，包括治疗效果、注意事项等。

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医疗记录栏目通常包括以下内容：基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。病史记录：包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结、头部五官、胸部、腹部、四肢、神经系统等的检查情况。辅助检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光片、CT、MRI等）、心电图等。诊断和治疗计划：根据患者的症状、体征和检查结果，医生会给出初步诊断和治疗建议。手术记录：如果需要进行手术治疗，手术记录将详细记录手术过程、手术时间、手术方式、手术结果等信息。出院小结：在患者出院时，医生会出具一份详细的出院小结，总结患者的病情、治疗效果和出院指导等内容。随访记录：对于需要长期随访的患者，医生会定期进行随访，记录患者的病情变化和治疗效果。药物使用记录：记录患者所使用的药物名称、剂量、用法、用量等信息，以及药物的效果和不良反应等情况。其他相关记录：根据患者的具体情况，可能还需要记录其他相关信息，如实验室检查报告、病理报告等。

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